近来年，淮安区以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为切入点，以维护基金安全为主线，持续保持打击欺诈骗保高压态势，拧紧基金监管“安全阀”，全力守护老百姓的“看病钱”、“救命钱”，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。

　　聚焦审核把关，做到有效震慑。一是规范基本医疗保险外伤住院病人报销管理，严格入院初审、抽查复核、调查取证、核实报销，减少医保基金使用漏洞，做实外伤稽核工作。截至9月底共计稽核外伤案件652例，不符合基本医保基金支付的案例204例，挽回医保基金损失559.82万元。二是重点关注、持续跟进特困供养人员住院情况，组织专家定期进行病案集中评审，确保审核全覆盖，处理全到位。两年来共计评审病案4827份，发现存在降低标准收治病人306份，不合理检查、治疗、用药、收费等问题989份，违规使用医保基金98.17万元、医疗救助资金14.59万元，加处违约扣款及罚款54.35万元，合计167.11万元。

　　聚焦定期监测，做到有效预警。通过坚持“三个定期”，实现了医保基金监管水平的显著提升，即每日报送住院病人信息、每月定期召开基金监管指标分析会、每季度定期通报医保医师违规行为扣分情况。通过事中及时研判住院信息及时反馈给医疗机构进行整改，分析监管指标排名及强项短板，有的放矢提高稽核效率，对存在问题的定点医疗机构主要负责人及时进行约谈、提醒，并纳入重点监控。

　　聚焦重拳整顿，做到有效打击。坚持日常稽核、专项行动、联合执法多措并举，先后组织开展两定医疗机构全覆盖监督检查、定点医疗机构自查自纠活动、“双随机、一公开”检查，取得了阶段性成效。累计稽核医药机构703家次，追回基金846.77万元，加处违约扣款27.10万元，加处行政罚款483.08万元，自查自纠主动退回354.96万元。暂停医保服务协议22家，解除医保服务协议1家，扣除医保医师分32人，暂停医保医师服务资格2人。